BOOT CAMP Préparation aux Études Médicales à l’UPM Préparation aux études médicales à l’UPM INSCRIPTION Formulaire d’inscription Merci de compléter le formulaire ci-dessous afin de confirmer votre inscription au Boot Camp : IDENTITÉ DU PARTICIPANTPrénomChamp requis!Champ requis!Nom Champ requis!Champ requis!Date de naissance:Champ requis!Champ requis!NationalitéÅland IslandsAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican Samoa (US)AndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (UK)BhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurma (Myanmar)BurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook Islands (NZ)Costa RicaCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast Timor (Timor-Leste)EcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland Islands (UK)Faroe Islands (Denmark)FijiFinlandFranceFrench GuianaFrench Polynesia (France)GabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltar (UK)GreeceGreenland (Denmark)GrenadaGuam (US)GuatemalaGuernsey (UK)GuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong Kong (China)HungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of Man (UK)IsraelItalyIvory CoastJamaicaJapanJersey (UK)JordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, NorthKorea, SouthKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacau (China)MacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMayotte (France)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueNamibiaNauruNepalNetherlandsNew Caledonia (France)New ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (NZ)Norfolk Island (Australia)Northern Mariana Islands (US)NorwayOmanPakistanPalauPalestinian territoriesPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn Islands (UK)PolandPortugalQatarRéunion (France)RomaniaRussian FederationRwandaSão Tomé and PríncipeSaint Helena, Ascension and Tristan da Cunha (UK)Saint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Pierre and Miquelon (France)Saint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen (Norway)SwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTokelau (NZ)TongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWallis and Futuna (France)Western SaharaYemenZambiaZimbabweNationalitéChamp requis!Champ requis!Lieu de naissanceChamp requis!Champ requis!AdresseChamp requis!Champ requis!VilleChamp requis!Champ requis!TéléphoneInvalid phonenumber!Invalid phonenumber!Téléphone parentInvalid phonenumber!Invalid phonenumber!E-mailChamp requis!Champ requis!PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER :Upload Copie de la CNICINChamp requis!Champ requis!Upload Copie des relevés de notes de la 1ère bacRelevés de notes - 1ère bacChamp requis!Champ requis!Upload Copie des relevés de notes du Régional (1ère)Relevés de notes - RégionalChamp requis!Champ requis!Upload Copie des Relevés de notes du 1er semestre de la 2ème Bac/terminaleRelevés de notes - TerminaleChamp requis!Champ requis!CONFIRMATION DE PARTICIPATION AU BOOT CAMP Filière d’intérêtMédecinePharmacieMédecine dentaireChamp requis!Champ requis! Je soussigné(e), (Nom, Prénom) : Je soussigné(e), (Nom, Prénom) : Je soussigné(e), (Nom, Prénom) : Champ requis!Champ requis!Nom & PrénomChamp requis!Champ requis!Je confirme ma participation au BootCamp PrepaMED de l’Université Privée de Marrakech. Je m’engage à : Être présent(e) et assidu(e) tout au long du programme ; Participer activement à l’ensemble des activités pédagogiques, scientifiques et de vie étudiante prévues ; Respecter les règles de fonctionnement et le cadre éducatif de l’UPM. Je confirme ma participation au BootCamp PrepaMED de l’Université Privée de Marrakech. Je m’engage à : Être présent(e) et assidu(e) tout au long du programme ; Participer activement à l’ensemble des activités pédagogiques, scientifiques et de vie étudiante prévues ; Respecter les règles de fonctionnement et le cadre éducatif de l’UPM. Je confirme ma participation au BootCamp PrepaMED de l’Université Privée de Marrakech. Je m’engage à : Être présent(e) et assidu(e) tout au long du programme ; Participer activement à l’ensemble des activités pédagogiques, scientifiques et de vie étudiante prévues ; Respecter les règles de fonctionnement et le cadre éducatif de l’UPM. Champ requis!Champ requis!MODE DE REGLEMENTLe règlement des droits d’accès au BootCamp PrepaMED peut être effectué par Chèque libellé au nom d’UPM PEDAGOGIQUE ou par virement bancaire : UPM PEDAGOGIQUE - SOCIETE GENERALE – AGENCE MARRAKECH PRINCIPALE. N° de Compte : 022450 000 172 00 27863067 53 - Swift : SGMBMAMC Le règlement des droits d’accès au BootCamp PrepaMED peut être effectué par Chèque libellé au nom d’UPM PEDAGOGIQUE ou par virement bancaire : UPM PEDAGOGIQUE - SOCIETE GENERALE – AGENCE MARRAKECH PRINCIPALE. N° de Compte : 022450 000 172 00 27863067 53 - Swift : SGMBMAMC Le règlement des droits d’accès au BootCamp PrepaMED peut être effectué par Chèque libellé au nom d’UPM PEDAGOGIQUE ou par virement bancaire : UPM PEDAGOGIQUE - SOCIETE GENERALE – AGENCE MARRAKECH PRINCIPALE. N° de Compte : 022450 000 172 00 27863067 53 - Swift : SGMBMAMC Champ requis!Champ requis!Nom et prénom tuteur légalChamp requis!Champ requis!Fait à Marrakech leChamp requis!Champ requis!Signature tuteur légalChamp requis!Champ requis!Confirmer ma participation Université Privée de Marrakech +212 (0) 524 487 171 +212(0) 649 06 43 55 [email protected] Km 13, route d’Amizmiz, 42312 Marrakech – Maroc